FORMULARIO SOLICITUD LEGACY

    A- DATOS GENERALES

    Nombre:

    Apellidos:

    Fecha de Nacimiento:

    País de Residencia:

    Ciudadanía:

    Número de ID:

    Domicilio Física:

    Ciudad:

    Estado/Provincia:

    País:

    Dirección Postal:

    Teléfonos:

    Casa:

    Trabajo:

    Celular:

    Correo Electrónico:

    Empleador:

    Ocupación:

    Profesión:

    Dirección del Trabajo:

    Teléfono del Empleador:

    B- SERVICIOS EN LÍNEA

    Usuario:

    Contraseña:

    Recordatorio de contraseña:

    C- DETALLES DEL PLAN

    Tipo de Portafolio:

    Monto de la Prima:

    Moneda:

    C- BENEFICIARIOS

    Beneficiario 1:

    Nombre completo:

    Fecha de nacimiento:

    Número de Identificación:

    Dirección:

    Porcentaje:

    Beneficiario 2:

    Nombre completo:

    Fecha de nacimiento:

    Número de Identificación:

    Dirección:

    Porcentaje:

    Beneficiario 3:

    Nombre completo:

    Fecha de nacimiento:

    Número de Identificación:

    Dirección:

    Porcentaje:

    Beneficiario 4:

    Nombre completo:

    Fecha de nacimiento:

    Número de Identificación:

    Dirección:

    Porcentaje:

    E- VERIFICACIÓN DE FONDOS

    Ingresos Anuales:

    Patrimonio Neto:

    Indique el origen de los ingresos:

    SalarioAhorrosHerenciaVenta de bienes o propiedadLiquidación de otra inversiónOtro:

    ¿Cuanto tiempo has conocido su agente?

    ¿Es usted una persona políticamente expuesta?

    SiNo

    Position:

    INFORMACIÓN BANCARIA:

    Nombre del Banco:

    Dirección:

    Número de Cuenta:

    ABA/Swift:

    Años con la Cuenta (Fecha de apertura):

    Propósito de la Inversión: